中華民國南部科學園區產學協會
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主題: M08-議題討論 時間 : 2012-05-24 11:42:46
作者: 辛昀臻 信箱
經驗與演練對於8D Report/Teamwork相當重要,基於學員們彼此職場屬性差異大,而且現階段相關實務經驗亦有限,因此除了案例觀摩以外,就以兩個大家可能比較熟悉的公共議題作為大家課後模擬演練:

A. (資歷較淺者) 2011/03/11的日本地震/海嘯以及核電廠輻射污染等對世界(含周邊台灣)許多方面都連帶產生有頗大的影響。設想,在獲知 3/11日本核電廠爆炸事故剛發生一週內,模擬身為台灣政府幕僚,試著仿效8D Teamwork/Report模式進行建議或討論,完成D1~D3。
B. (資歷較深者) 2008年間 大陸發生三鹿奶粉公司的「毒奶」事件,危害到大陸與台灣消費者/嬰幼兒的健康。請模擬身為「在台灣的毒奶廠商下游客戶」管理幕僚,試著建議或研擬出8D Report的D1~D8。
註:上述事件主要背景都可在網路新聞(如google或yahoo)收集參考。

第1篇回覆 主題: re:M08-議題討論 時間 : 2012-05-28 08:21:30
作者: 陳建全 信箱
大陸發生三鹿奶粉公司的「毒奶」事件,危害到大陸與台灣消費者/嬰幼兒的健康。模擬身為「在台灣
的毒奶廠商下游客戶」管理幕僚,擬定公司的8D報告流程如附件,請參閱!

又,2012-5-23日課堂分組討論第三組回覆如下:
1.連絡當地疾病管制局學生發病的狀況,讓疾管局對已發病學生採集檢體。
2.讓已有相同病症的學生返家休息,並告知家長此狀況。→可能是流行性疾病的徵兆,降低互相感染的
機率,避免疫情擴大。

學員編號:L12157XX34



101年度專業及技術人才培訓計畫課程

課程代碼:M08
8D手法之問題與解析方法(含實作)




講師:黃奕源 技術經理
聯華電子股份有限公司

學員姓名:陳建全
學員編號:L12157XX34
郡宏光電股份有限公司 品保部



2012 年 5 月 27 日

執行單位:社團法人中華民國南部科學園區產學協會
主辦單位:南部科學工業園區管理局
上課地點:成功大學南部科學園區台達大樓(成大南科研發中心-106訓練教室)


8D報告實例演練----
題目:2008-6-28 解放軍蘭州軍區第一醫院回報甘肅省衛生廳該院的嬰兒泌尿結石的病例報告,該報告立即依大陸的行政體系回報到衛生部……..三聚氰胺毒奶粉事件。
角色:身為「在台灣的毒奶粉商下游客戶」的管理幕僚,研擬出8D報告格式的格式提供公司管理階層對應此事件。


D0.問題意識與團隊紀律.
培養公司的成員,隨時保持危機意識的態度與公司即是一個維持全體人員生活的組織,只要組織遇到任何危機,都將會導致公司的成員有發生生活困境的可能。亦即唯有公司運作順利,才是所有人最大的利益(最廣大員工的利益)。
又,”危機處理”必須讓擁有不同技術與能力的成員同時協調運作,個人只是團體的一部份,必須有互助合作的觀念,才能在危機發生時,因為大家的協調合作達成1加1大於3的事半功倍效果,讓公司安然過渡危機。
所以在公司人事招募時必須將逆境指數(AQ)、情緒指數(EQ)、智商指數(IQ)納入招募人員的考量標準,及在公司平時的教育訓練就必須將1.問題/危機意識;2.管理/分析手法;3.能力/態度培養等納入員工教育訓練的項目,並將”重視細節”、嚴守紀律”、”貫徹決心”深植在所有員工的意識中!養兵千日,用在一時----公司的每一位成員都有可能是公司在面臨危機處理時的重要關鍵。

D1.主題選定與團隊組成.
成立緊急應變處理會議
組織成員的選擇如下:
此次的目標----“河北三鹿公司毒奶粉的對應”
應對公司購入的原材料供應商奶粉,驚傳含有”三聚氰胺”,必須緊急研擬出公
司的處理策略,以讓公司能在最低的傷害下,渡過此次緊急事件。
此次的成員----
1.資深的管理主管;
2.具經驗的法務主管;
3.反應迅速的業務主管;
4.財務主管;
5.專業的研發主管;
6.資深的品管主管;
7.合格且資深的檢驗主管;
8.生產單位的主管。


D2.問題描述與現況掌握.

1. 資深有能力的管理主管:(有足夠權限的管理代表,能及時協調、解決不同性質單位的爭執,
並下達團隊的正確處理方向為何,且同時擔任公司負責人與外部
主要關鍵人物的聯絡窗口。)
統籌公司緊急應變團隊的決議事項,並將決議事項對公司最高行政主管負責。事件發生初期進行每日會議,以便能立即對應最新狀況。依照事件的發展程度再修正緊急應變會議的召開頻度。(例如隔日一次或是事件淡化後改為每周一次….等方式)
2.具有經驗的法務主管:(面對同業競爭激烈的今日,法務人員已經是有制度的公司不可或缺的
關鍵。)
評估此次事件的法律相關必須承擔的責任與對三鹿公司的求償事宜。
3.反應能力迅速的業務主管:(強大的業務團隊,不但是公司生存的保證(訂單來源),也是蒐
集情報的最佳來源。)
搜集此次有關三鹿公司的相關資訊,並由當地的業務幹部執行緊急應變團隊的決議事項,
與將公司的決議事項----包括將相關公司產品回收與歸還客戶貨款等相關事宜工作。
4.財務主管:(1.確認公司目前可動用的資金以及可運用的資本,準備支援各單位達成既定的各
項緊急對應措施。
2.評估公司所能承受的最大財務損失程度,隨時提供公司最高行政主管向董事會
議回報。)
支付此次事件所有決議的支出與評估公司可以承擔的能力範圍,隨時回報公司最高行政主
款。
5.專業的研發主管:(研發人員對公司將來的產品以及現有製品具有一定的特性掌握能力,包括
代用材料的判斷….等。)
現有公司製品的替代配方決定,並將新的製程SOP提供給生產部門。
6.資深的品管主管:(品管人員是公司品質面對客戶的主要窗口,迅速回覆客戶問題,即時處理
客訴才能維護公司的信譽,確保公司永續經營。)
協助研發單位發行新的替代製程SOP,與發行檢驗單位新的檢驗SOP及確保已經遭汙染的
產品確實以被明顯標示與隔離,以及後續由市場客戶端回收的問題產品放置區域,以準備
依照緊急應變小組決議銷毀問題產品。

7.資深合格的檢驗主管:(身為食品公司(毒奶粉商下游客戶),食品檢驗人員是公司的主要成
員。)
1.檢驗現有含有毒奶粉的製品,其所含的三聚氰胺含量,同時針對可能受汙染的其它製品
一併進行檢驗。
2.新的製程配方產品進行檢驗,確保避免造成第二次問題的發生。
3.將含有毒奶粉的產品另外送交第三方公正單位檢驗,築成第二道防線。

8.生產部門主管:(依據公司緊急應變會議的決議,立即貫徹至生產現場對應執行。)
對生產部門下達緊急應變會議的決議事項,確保決議能貫徹執行。


D3.影響評估與防堵措施.
業務主管: 1.由供應商當地的業務人員(或直接派出有情報蒐集能力的業務人員),立即將目前
最新的災情狀況回傳台灣總公司。
2.已出貨的含有毒奶粉原料的產品,聯絡各地業務代表,知會客戶端立即準備下
架回收,並告知總公司的處理決定方式,穩住客戶端的信心,避免災情擴大,影
響公司商譽與客戶端對公司的向心力。
法務主管:1.將公司必須面對的法律問題與向供應商求償的法律相關資料立即予以整理、執
行。同時聯繫同樣的受害廠商,必要時組成聯合訴訟代表團,準備向供應商提出
國際訴訟(新西蘭外資股東---FonterraCo-operativeGroup已確認三鹿公司已經被當
地石家莊中級人民法院提出破產令),以降低公司損失。
研發主管:1.提出可以替代的代用品方案,準備將目前的產品配方中,含有毒奶粉配方的部分
予以替換。並立即作成SOP以便讓生產線能在最短的時間內完成製程的變動。
檢驗主管:1.將目前使用毒奶粉的成品進行檢驗,確認”三聚氰胺”的含含量程度;
2.公司的其它產品全部抽驗,以確保沒有毒奶粉原料配方的產品受到影響。
3.協助研發單位檢驗新配方的產品,確保新配方成品不會含有其它有害成分的存
在,避免對公司造成二次傷害。
4.建立新的檢驗SOP,確保產品中含有毒奶粉的三聚氰胺成分能被抽驗出,不會再
有類似事件的發生。
品管主管: 1.確認生產線上的製品予以標示、集中隔離,並準備後續的處理動作(其它下架的
問題產品將回送至公司的隔離放置區域);
2.協助研發單位發行製程變更後的SOP並確保變更前的產品不會混入新配方產
品中的預防動作;
3. 協助檢驗單位發行新的檢驗SOP給生產單位;
財務主管:1.評估回收市場上的公司有毒奶粉配方的產品回收,所必須承擔的金額,確保產品
回收時,能支應公司的客戶產品的金額,降低客戶端的損失,避免公司客戶因為
此次事件客戶。
生產主管:1.依照緊急應變會議的決議,要求生產現場依照標準(SOP)執行,尤其是問題產品的
標示必須依照不合格品管制程序進行清楚標示,以確實隔離。
2.依照研發單位擬定,品保部發行的替代製程SOP,進行新配方的產品的生產,以
提供給下游客戶,避免客戶端無產品可以供應的狀況發生,鞏固現有的客戶群。
管理主管:1.將緊急對應的各部門規劃,回報公司最高行政主管,並且在經過最高行政主管核
准下,對外公告(含主動在大眾媒體上登廣告)公司針對此次公司產品含有毒奶粉
原料的緊急措施與相關聯絡方式,以降低公司信譽的損害。


D4.潛因分析與真因驗證.
1. 為何有問題毒奶粉原料入廠後,公司現有的檢驗方式卻無法事先檢出?直到大陸蘭州市的解放軍醫院檢出嬰兒的泌尿結石報告並上報大陸衛生部後,才知道原料奶粉有問題?是現狀檢驗制度有問題?還是檢驗人員能力不足?
(1) 請檢驗部門主管進行檢討,並提出報告。
(2) 品保部門主管協助檢驗單位建立確實可以防杜的SOP。
(3) 由研發單位協助再驗證。
結合以上不同單位的技術,提升相關的不同單位之間的協同作戰能力。

2. 檢驗單位完成新的檢驗程序後,同時必須將相同的產品委託第三方公正單位進行檢驗,以
驗證公司的檢驗方式及人員能力的可行性!以對公司現有的檢驗制度重新予以審核。







此次”毒奶粉”事件固然是上游供應商所造成的,但是公司如果沒有能力驗證原配方材料有問題,即代表公司不具備在食品業生存的能力,則檢驗部門更無存在的必要,故藉由第三方
公正單位驗證的結果來釐清公司是否存在現有驗證的方式的錯誤?或是檢驗人員不具備合格檢驗的能力?甚至是否是整個檢驗制度的問題?以便進行潛在原因的分析(即屬於公司現有問題的真因驗證)。
又,當驗證上述的結果出來後,公司必須釐訂送交第三方檢驗的頻度,防止類似原物料不良的重大事件是因為其它來源的告知,公司才以危機處理方式成立緊急應變小組!
(矯正與預防程序開始實施)

D5.改善分析與矯正計畫.
品保部門:檢討現行新產品的品質規劃與檢查考核的流程。
檢驗部門:依據此次事件的對應,重新繪製檢驗成分的流程圖,與設計重點項目成份的點檢表。



新產品品質系統執行流程:















材料進貨檢驗流程:
























D6.矯正行動與效果確認.
品保主管:由品保部門擬定各項改善對策的落實狀況(矯正與預防措施程序效果確認),並定期
由品保主管於緊急應變處理會議上報告(Ex:每周一次)。
業務主管:繼續針問題產品的回收狀況與其它事項(例如其它同業的相關處理資訊)於緊急應變
會議上回報。
財務主管:此次事件對公司財務的衝擊狀況與以統計、回報。
法務主管:對於相關法律責任狀況及向供應商三鹿公司的的索賠狀況於緊急應變會議上進行回
報處理狀況。
開發主管:回報替代材料與SOP建立的進度。
檢驗主管:各項檢驗流程修正及查檢表強化的狀況於緊急應變會議上回報。
生產主管:生產線上對應措施執行與新配方的製程執行狀況、問題點於緊急應變會議上回報,
必要時隨時回報緊急應變會議的管理主管,以便隨時掌握狀況。
管理主管:隨時針對此危機的發展狀況採取對應策略,必要時連絡相關單位的主管,務必降低
此次事件對公司的傷害程度,並每日回報公司最高行政主管。

D7.效果維持與預防再發.
管理主管依據各單位回報的執行狀況與分析資料,評估各項對策的執行效果,進行長期的追蹤監督。並於每周召開的緊急應變會議上依據各單位的其它建議與回報事項,決定系統尚是否做適當的調整對應,以及將此次的處理程序、資料整理後,作為公司以後應對類似緊急事件的應變標準程序(SOP)。

D8.嘉勉團隊與期許未來.
公司針對此次的緊急應變狀況進行評估各項措施的成本,以及能降低的損失金額程度,以便由緊急應變會議的管理主管向公司最高行政主管回報。”危機即是轉機”當公司安然度過此次危機之後,相對於公司的體質已經再向上提升了一個層級!
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